公民館利用サークル・団体会員名簿(緊急時連絡用)の提出について

 木更津市の公民館では、公民館での主催事業やサークル等、活動の最中に、ご利用者の中に急病人や予期し得ない事故が発生した場合、状況に応じて救急車を要請し、心肺蘇生などの応急処置を行うとともに、ご家族等関係者の方々へいち早くご連絡をさせていただくこととしております。
 つきましては、こうした緊急時の際に、早急かつ万全な対応をはかるために、恐れ入りますが、公民館利用にあたりましては、サークル・団体会員名簿の提出をお願いしております。
 なお、この依頼については任意であり、提出されないからといって公民館利用申請について不許可となるものではありません。提出されないサークル・団体様におかれましては、それぞれ緊急連絡先等について把握の上、緊急時の対応について遺漏ないようお願いいたします。

公民館サークル会員名簿 [28KB pdfファイル] 

《ご記入にあたっての留意点》

 (1)緊急時連絡先は、ご家族等普段から連絡が取れる方の電話番号をご記入ください。
 (2)独居世帯の方は、ご本人の同意を得た上で緊急時に対応が可能な方
   (近隣にお住いのご家族やご親戚の方等)の連絡先(電話番号)を、可能な範囲でご記入ください。
 (3)電話番号は、自宅及び携帯電話のどちらか連絡がとりやすい方をご記入ください。
   (両方ご記入いただいても構いません。)
 (4)会員数が25名を超えるサークル・団体は、お手数ですが名簿を複写の上、追加してご記入ください。
 (5)ご提出いただいた名簿は、年度ごとに更新させていただきます。年度途中に活動を休止、または記載
     内容に変更・修正が生じた場合は、恐れ入りますが、ご利用の公民館までその旨をご報告願います。
 (6)名簿は、貴サークル・団体が公民館で活動中に、急病人が発生したり、予期しない事故が起こった際
     のご家族等関係者へのご連絡、その他公民館活動に関ることで必要が生じた場合以外の目的で利用す
     ることはありません。