地域密着型サービス事業所(指定・変更・廃止等)について

地域密着型通所介護事業所の指定申請について

地域密着型通所介護事業所の指定申請にあたっては、事前確認を実施しております。
指定申請をする方へ(必ずご確認ください)[126KB pdfファイル] 
なお、事前確認を行うにあたり、以下の書類を作成して持参してください。
ヒアリングシート [19KB docxファイル] 
ヒアリングシート [157KB pdfファイル] 
・事業所平面図

指定(更新)申請書

地域密着型サービス事業所の開設にあたっては、以下の書類が必要となります。
指定(更新)申請書 [20KB docxファイル] 
・付表
・添付書類(以下のとおり)
  定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [201KB pdfファイル] 
  夜間対応型訪問介護 [199KB pdfファイル] 
  小規模多機能型居宅介護 [224KB pdfファイル] 
  認知症対応型共同生活介護 [222KB pdfファイル] 
  地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [228KB pdfファイル] 
  看護小規模多機能型居宅介護 [220KB pdfファイル] 
  地域密着型通所介護 [205KB pdfファイル]  

変更届出書

変更届出書[20KB docxファイル] 
・変更届出書の届出において必要な書類は以下のとおりです。
  変更届出等一覧表 [132KB pdfファイル] 

廃止・休止・再開届出

廃止・休止・再開届出書 [17KB docxファイル] 

付表

付表1-1 夜間対応型訪問介護 [17KB docxファイル] 

付表1-2 夜間対応型訪問介護(事業所所在地以外) [16KB docxファイル] 

付表2-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型)[23KB docxファイル] 

付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型)[21KB docxファイル] 

付表2-3 認知症対応型通所介護(事業所所在地以外)[18KB docxファイル] 

付表3-1 小規模多機能型居宅介護[25KB docxファイル] 

付表3-2 小規模多機能型居宅介護(事業所所在地以外)[19KB docxファイル] 

付表4  認知症対応型共同生活介護[22KB docxファイル]

付表6  地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[28KB docxファイル] 

付表7-1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護[23KB docxファイル]

付表7-2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(事業所所在地以外)[18KB docxファイル] 

付表8  看護小規模多機能型居宅介護[30KB docxファイル] 

付表9-1 地域密着型通所介護 [18KB docxファイル] 

付表9-2 地域密着型通所介護(2単位目以降)[19KB docxファイル] 

参考様式

01-1従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[18KB xlsxファイル] 

01-2職員配置状況表[15KB xlsxファイル]

02-1管理者経歴書[17KB docxファイル]

02-2施設長経歴書(特養)[19KB docxファイル]   

02-3計画作成担当者経歴書[17KB docxファイル] 

02-4代表者経歴書[19KB docxファイル] 

02-5サービス提供責任者経歴書[16KB docxファイル] 

03 平面図[12KB xlsxファイル] 

04 居室面積一覧表 [14KB xlsxファイル] 

05 設備・備品等一覧表 [15KB docxファイル] 

06-1夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの一部サービスの委託先 [15KB docxファイル] 

06-2夜間対応型訪問介護の定期巡回サービス等の一部サービスの委託先 [17KB docxファイル] 

07 苦情処理の措置概要 [16KB docxファイル] 

08 サービス提供実施単位一覧表 [30KB docxファイル] 

09-1事業計画書 [14KB docxファイル] 

09-2収支予算書 [15KB xlsxファイル] 

10-1介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 [17KB docxファイル] 

10-2介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 [18KB docxファイル] 

10-4役員等名簿 [16KB docxファイル]  

11 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [14KB docxファイル] 

12 運営推進会議の構成員 [13KB docxファイル] 

13 介護医療連携推進会議の構成員(定期巡回) 15KB docxファイル] 

14 定期巡回サービス等の一部サービスの委託先(定期巡回) 16KB docxファイル] 

15 連携する訪問看護事業所一覧(定期巡回) [18KB docxファイル] 

16 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 [18KB docxファイル] 

17 建物安全性等調査票 [15KB xlsxファイル] 

体制加算の届出について

体制加算等の届出については、以下の書類が必要となります。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [23KB xlsxファイル] 
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [33KB xlsxファイル]  
・添付書類(以下のとおり)
  定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [92KB pdfファイル] 
  認知症対応型通所介護 [99KB pdfファイル]
  小規模多機能型居宅介護 [103KB pdfファイル] 
  認知症対応型共同生活介護 [114KB pdfファイル] 
  地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [133KB pdfファイル] 
  看護小規模多機能型居宅介護 [100KB pdfファイル] 
  地域密着型通所介護 [106KB pdfファイル] 

(体制加算の届出に関する参考様式)

(参考3)夜勤職員配置加算チェックシート [20KB xlsxファイル] 

(参考6)認知症専門ケア加算チェックシート [20KB docxファイル] 

(参考11)医療連携体制に係る届出書(GH) [13KB xlsxファイル] 

(参考12)夜勤職員配置体制に係る届出書 [21KB xlsxファイル] 

(参考13)看取り介護に係る届出書(GH・小多機・看護多機能) [20KB xlsxファイル] 

(参考A)短期利用(介護予防)認知症対応型共同生活介護に係る届出書 [16KB xlsxファイル] 

(参考B-1)中重度者ケア体制加算・認知症加算に係る届出書 [16KB xlsxファイル] 

(参考B-2)常勤職員要件確認書 [16KB xlsxファイル] 

(参考B-3)中重度者ケア体制加算計算書 [14KB xlsxファイル] 

(参考B-4)認知症加算計算書 [14KB xlsxファイル] 

(別紙8-1)緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 [15KB xlsxファイル] 

(別紙8-3)訪問看護体制に関する届出書(看護多機能) [16KB xlsxファイル] 

(別紙9-3)看護体制加算に係る届出書 [14KB xlsxファイル] 

(別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書(地密特養) [15KB xlsxファイル] 

(別紙11)栄養マネジメントに関する届出書 [14KB xlsxファイル] 

(別紙12-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書(地密デイ) [21KB xlsxファイル] 

(別紙12-4 参考)算定要件確認表 [15KB xlsxファイル] 

(別紙12-6)サービス提供体制強化加算等に関する届出書(地密特養) [25KB xlsxファイル] 

(別紙12-6 参考1)日常生活継続支援加算算定要件管理表 [17KB xlsxファイル] 

(別紙12-6 参考2)職員の配置状況 [14KB xlsxファイル] 

(別紙12-6 参考3)サービス提供体制強化加算算定要件確認表 [16KB xlsxファイル] 

(別紙12-9)サービス提供体制強化加算等に関する届出書(認知症デイ) [20KB xlsxファイル] 

(別紙12-9 参考)サービス提供体制強化加算算定要件確認表 [15KB xlsxファイル] 

(別紙12-10)サービス提供体制強化加算等に関する届出書(小多機) [16KB xlsxファイル] 

(別紙12-10 参考)サービス提供体制強化加算算定要件確認表 [18KB xlsxファイル] 

(別紙12-11)サービス提供体制強化加算等に関する届出書(GH) [21KB xlsxファイル] 

(別紙12-11 参考)サービス提供体制強化加算算定要件確認表 [15KB xlsxファイル] 

(別紙12-12)サービス提供体制強化加算等に関する届出書(定期巡回) [17KB xlsxファイル] 

(別紙12-12 参考)サービス提供体制強化加算算定要件確認表 [18KB xlsxファイル] 

(別紙12-13)サービス提供体制強化加算等に関する届出書(看護多機能) [16KB xlsxファイル] 

(別紙12-13 参考)サービス提供体制強化加算算定要件確認表 [18KB xlsxファイル]