地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所(指定・変更・廃止等)について

地域密着型通所介護事業所の指定申請について

地域密着型通所介護事業所の指定申請にあたっては、事前確認を実施しております。
・事業所開設年月日によって、事前確認の受付期限が異なりますので詳細は計画推進担当まで必ず電話にてご確認ください。
なお、事前確認を行うにあたり、以下の書類を作成して持参してください。
ヒアリングシート [19KB docxファイル] 
ヒアリングシート [157KB pdfファイル] 
・事業所平面図

指定(更新)申請書

地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所の開設にあたっては、以下の書類が必要となります。
・ 指定(更新)申請書 [21KB docxファイル] 
・付表
・添付書類(以下のとおり)

   定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [199KB pdfファイル] 
   夜間対応型訪問介護看護 [193KB pdfファイル] 
   認知症対応型通所介護 [203KB pdfファイル] 
   小規模多機能型居宅介護 [225KB pdfファイル] 
   認知症対応型共同生活介護 [222KB pdfファイル] 
   地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [229KB pdfファイル] 
   看護小規模多機能型居宅介護 [221KB pdfファイル] 
   地域密着型通所介護 [201KB pdfファイル] 
   居宅介護支援 [178KB pdfファイル] 

変更届出書

変更届出書〔127KB rtfファイル]  
・変更届出書の届出において必要な書類は以下のとおりです。
   変更届出等一覧表 [127KB pdfファイル] 

廃止・休止・再開届出

廃止・休止・再開届出書 [72KB rtfファイル] 

付表

付表1-1 夜間対応型訪問介護 [17KB docxファイル] 

付表1-2 夜間対応型訪問介護(事業所所在地以外) [16KB docxファイル] 

付表2-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型)[23KB docxファイル] 

付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型)[21KB docxファイル] 

付表2-3 認知症対応型通所介護(事業所所在地以外)[18KB docxファイル] 

付表3-1 小規模多機能型居宅介護[25KB docxファイル] 

付表3-2 小規模多機能型居宅介護(事業所所在地以外)[19KB docxファイル] 

付表4  認知症対応型共同生活介護[22KB docxファイル]

付表6  地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[28KB docxファイル] 

付表7-1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護[23KB docxファイル]

付表7-2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(事業所所在地以外)[18KB docxファイル] 

付表8  看護小規模多機能型居宅介護[30KB docxファイル] 

付表9-1 地域密着型通所介護 [18KB docxファイル] 

付表9-2 地域密着型通所介護(2単位目以降)[19KB docxファイル] 

付表10-1 居宅介護支援 [44KB docファイル] 

付表10-2 居宅介護支援(別紙) [40KB docファイル] 

参考様式

01-1従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[18KB xlsxファイル] 

01-2職員配置状況表[15KB xlsxファイル]

02-1管理者経歴書[17KB docxファイル]

02-2施設長経歴書(特養)[19KB docxファイル]   

02-3計画作成担当者経歴書[17KB docxファイル] 

02-4代表者経歴書[19KB docxファイル] 

02-5サービス提供責任者経歴書[16KB docxファイル] 

03 平面図[12KB xlsxファイル] 

04 居室面積一覧表 [14KB xlsxファイル] 

05 設備・備品等一覧表 [15KB docxファイル] 

06-1夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの一部サービスの委託先 [15KB docxファイル] 

06-2夜間対応型訪問介護の定期巡回サービス等の一部サービスの委託先 [17KB docxファイル] 

07 苦情処理の措置概要 [16KB docxファイル] 

08 サービス提供実施単位一覧表 [30KB docxファイル] 

09-1事業計画書 [14KB docxファイル] 

09-2収支予算書 [15KB xlsxファイル] 

10-1介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 [17KB docxファイル] 

10-2介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 [18KB docxファイル] 

10-5介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 [39KB docファイル] 

11 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [14KB docxファイル] 

12 運営推進会議の構成員 [13KB docxファイル] 

13 介護医療連携推進会議の構成員(定期巡回) 15KB docxファイル] 

14 定期巡回サービス等の一部サービスの委託先(定期巡回) 16KB docxファイル] 

15 連携する訪問看護事業所一覧(定期巡回) [18KB docxファイル] 

16 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 [18KB docxファイル] 

17 建物安全性等調査票 [15KB xlsxファイル] 

体制加算の届出について

体制加算等の届出については、以下の書類が必要となります。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[24KB xlsxファイル] 
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [36KB xlsxファイル]   
・添付書類(以下のとおり)
  定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [92KB pdfファイル] 
  認知症対応型通所介護 [99KB pdfファイル]
  小規模多機能型居宅介護 [103KB pdfファイル] 
  認知症対応型共同生活介護 [114KB pdfファイル] 
  地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [133KB pdfファイル] 
  看護小規模多機能型居宅介護 [100KB pdfファイル] 
  地域密着型通所介護 [106KB pdfファイル] 
  居宅介護支援 [69KB pdfファイル] 

(体制加算の届出に関する参考様式)

(参考3)夜勤職員配置加算チェックシート [20KB xlsxファイル] 

(参考6)認知症専門ケア加算チェックシート [20KB docxファイル] 

 (参考11)医療連携体制に係る届出書(GH) [17KB xlsxファイル] 

(参考12)夜勤職員配置体制に係る届出書 [21KB xlsxファイル] 

(参考13)看取り介護に係る届出書(GH・小多機・看護多機能) [20KB xlsxファイル] 

(参考A)短期利用(介護予防)認知症対応型共同生活介護に係る届出書 [16KB xlsxファイル] 

(参考B-1)中重度者ケア体制加算・認知症加算に係る届出書 [16KB xlsxファイル] 

(参考B-2)常勤職員要件確認書 [16KB xlsxファイル] 

(参考B-3)中重度者ケア体制加算計算書 [14KB xlsxファイル] 

(参考B-4)認知症加算計算書 [14KB xlsxファイル] 

(別紙8-1)緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書[16KB xlsxファイル] 

(別紙8-3)訪問看護体制に関する届出書(看護多機能) [16KB xlsxファイル] 

(別紙8-4)看護体制及びサテライト体制に係る届出書[34KB xlsxファイル] 

(別紙9-3)看護体制加算に係る届出書 [14KB xlsxファイル] 

(別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書(地密特養) [15KB xlsxファイル] 

(別紙11)栄養マネジメントに関する届出書 [48KB xlsxファイル] 

(別紙12-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書(地密デイ) [21KB xlsxファイル] 

(別紙12-4 参考)算定要件確認表 [15KB xlsxファイル] 

(別紙12-6)サービス提供体制強化加算等に関する届出書(地密特養) [25KB xlsxファイル] 

(別紙12-6 参考1)日常生活継続支援加算算定要件管理表 [17KB xlsxファイル] 

(別紙12-6 参考2)職員の配置状況 [14KB xlsxファイル] 

(別紙12-6 参考3)サービス提供体制強化加算算定要件確認表 [16KB xlsxファイル] 

(別紙12-9)サービス提供体制強化加算等に関する届出書(認知症デイ) [20KB xlsxファイル] 

(別紙12-9 参考)サービス提供体制強化加算算定要件確認表 [15KB xlsxファイル] 

(別紙12-10)サービス提供体制強化加算等に関する届出書(小多機) [16KB xlsxファイル] 

(別紙12-10 参考)サービス提供体制強化加算算定要件確認表 [18KB xlsxファイル] 

(別紙12-11)サービス提供体制強化加算等に関する届出書(GH) [21KB xlsxファイル] 

(別紙12-11 参考)サービス提供体制強化加算算定要件確認表 [15KB xlsxファイル] 

(別紙12-12)サービス提供体制強化加算等に関する届出書(定期巡回) [17KB xlsxファイル] 

(別紙12-12 参考)サービス提供体制強化加算算定要件確認表 [18KB xlsxファイル] 

(別紙12-13)サービス提供体制強化加算等に関する届出書(看護多機能) [16KB xlsxファイル] 

(別紙12-13 参考)サービス提供体制強化加算算定要件確認表 [18KB xlsxファイル] 

(別紙12-14)サービス提供体制強化加算等に関する届出書(夜間)[24KB xlsxファイル] 

(別紙12-14 参考)サービス提供体制強化加算算定要件確認表(夜間[17KB xlsxファイル] 

(別紙13) 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅)に関する届出書[45KB xlsxファイル] 

(別紙14)ADL維持等加算に係る届出書(地密デイ)[37KB xlsxファイル] 

(別紙15)配置医師緊急時対応加算に係る届出書(地密特養)[21KB xlsxファイル] 

(別紙16)介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(地密特養) [20KB xlsxファイル] 

特定事業所集中減算について

 居宅介護支援事業所は、毎年度2回、下記の判定期間において作成された居宅サービス計画のうち、下記のサービスを位置付けた居宅サービス計画の数をそれぞれ算出し、それぞれ最も紹介件数の多い法人(以下、紹介率最高法人という)の名称等を記載した「特定事業所集中減算算定表」を作成し、当該書類を5年間保存することとなっています。
 また、算定の結果、いずれかのサービスについて紹介率最高法人の割合が80%を超えた場合は、「特定事業所集中減算算定表」等を市に提出することとなっていますので、該当する事業所は、下記事項を参照の上、指定の期日までに提出してください。

 なお、この場合において正当な理由がないとき(市が正当な理由に該当しないと判断したときを含む。)は、減算適用期間における居宅介護支援費のすべてについて、1月につき200単位を所定単位数から減算して請求することとなります。
 

特定事業所集中減算の届出について

  判定期間 減算期間 届出期間
前期 3月1日から8月末日  10月1日から3月31日  9月15日
後期 9月1日から2月末日 4月1日から9月30日  3月15日

 期限が閉庁日(土曜日・日曜日・祝日)のときは、直近の開庁日が期限となります。
平成30年度前期の判定については、4月1日から8月末日において作成された居宅サービス計画の判定から適用します。(老企第36号第3の10参照)

事業所が行う手続きについて

 紹介率最高法人へ80%を超えて計画を作成した居宅サービスがある事業所については、下記の書類を木更津市役所介護保険課に提出してください。

 1 特定事業所集中減算算定表
 2 「正当な理由と認めるもの」に当てはまる場合は正当な理由を確認できる資料
 減算の対象にならない事業所についても、当該書類は各事業所において5年間保存していただくようお願いします。
 正当な理由を確認できる資料については、下記の「特定事業所集中減算に係る「正当な理由」の判断基準」を参考にしていただき、該当となる場合に提出          してください。具体的な書類の内容については「作成上の注意」を参照してください。

判定の対象

訪問介護、通所介護、福祉用具及び地域密着型通所介護

 

様 式

・特定事業所集中減算算定表 [37KB xlsxファイル]

・算定から除外する件数の集計表(別添1) [22KB xlsファイル] 

・特定事業所集中減算に係る再計算書(別添2) [44KB xlsファイル]  

・理由書(別添3) [17KB docファイル] 

・地域ケア会議等で意見・助言を受けた計画に関する概要書(別添4) [23KB docxファイル]

・支援困難事例受け入れ概要書(別添5) [22KB docxファイル]