地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所（指定・変更・廃止等）

地域密着型通所介護事業所の指定申請

地域密着型通所介護事業所の指定申請にあたっては、事前確認を実施しております。

事業所開設年月日によって、事前確認の受付期限が異なりますので詳細は計画推進担当まで必ず電話にてご確認ください。
なお、事前確認を行うにあたり、以下の書類を作成して持参してください。

• 事業所平面図

• ヒアリングシート （Word 18.4KB）
• ヒアリングシート （PDF 156.4KB）

申請に必要な書類の様式等について

介護保険法に基づく事業所（施設）の指定（更新）の申請には、以下の書類が必要になります。

• 指定（更新）申請書
• 指定を受ける事業ごとの付表（別紙を必要とする場合があります）
• 添付書類（下の添付書類一覧表をご覧ください。）

指定（更新）申請書

• 指定（更新）申請書 （Excel 30.4KB）
  　各サービス共通の様式です。

付　表

• 各サービスの付表 （Excel 125.6KB）
  付表1　夜間対応型訪問介護
  付表2-1　（介護予防）認知症対応型通所介護（単独型・併設型）
  付表2-2　（介護予防）認知症対応型通所介護（共用型）
  付表3　（介護予防）小規模多機能型居宅介護
  付表4　（介護予防）認知症対応型共同生活介護
  付表5　地域密着型特定施設入居者生活介護
  付表6　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
  付表7　定期巡回・随時対応型訪問介護看護
  付表8　看護小規模多機能型居宅介護
  付表9　地域密着型通所介護
  付表10　指定居宅介護支援

添付書類一覧

• 1【夜間対応型訪問介護】提出書類一覧表 （PDF 138.4KB）
• 2-1【認知症対応型通所介護（単独型・併設型）】提出書類一覧表 （PDF 150.5KB）
• 2-2【認知症対応型通所介護（共用型）】提出書類一覧表 （PDF 142.7KB）
• 3【小規模多機能型居宅介護】提出書類一覧表 （PDF 171.0KB）
• 4【認知症対応型共同生活介護】提出書類一覧表 （PDF 169.8KB）
• 5【地域密着型特定施設入居者生活介護】提出書類一覧表 （PDF 171.3KB）
• 6【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】提出書類一覧表 （PDF 166.7KB）
• 7【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】提出書類一覧表 （PDF 136.0KB）
• 8【看護小規模多機能型居宅介護】提出書類一覧表 （PDF 172.5KB）
• 9【地域密着型通所介護】提出書類一覧表 （PDF 145.7KB）
• 10【居宅介護支援】提出書類一覧表 （PDF 139.1KB）

参考様式

• 参考様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（汎用） （Excel 119.7KB）
• 　夜間対応型訪問介護 （Excel 148.0KB）
• 　認知症対応型通所介護 （Excel 261.9KB）
• 　小規模多機能型居宅介護 （Excel 187.9KB）
• 　認知症対応型共同生活介護 （Excel 187.5KB）
• 　地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 164.2KB）
• 　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 269.2KB）
• 　定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 157.7KB）
• 　看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 188.5KB）
• 　地域密着型通所介護 （Excel 262.9KB）
• 　療養通所介護 （Excel 249.4KB）
• 　居宅介護支援 （Excel 89.6KB）
• 　（参考）「勤務形態一覧表」必須項目一覧 （Excel 15.0KB）
• 参考様式2　管理者経歴書 （Excel 15.7KB）
• 参考様式3　平面図 （Excel 11.2KB）
• 参考様式4　設備等一覧表 （Excel 20.7KB）
• 参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.1KB）
• 参考様式6　誓約書 （Excel 597.7KB）
• 参考様式7　介護支援専門員一覧 （Excel 10.0KB）
• 参考様式8　建物安全性等調査票 （Excel 21.0KB）
• 参考様式9　受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 （Excel 13.6KB）
• 管理者確保のための計画書 （Excel 32.0KB）

変更の届出

• 変更届出書 （Excel 24.0KB）
• 変更項目ごとの添付書類一覧表 （PDF 125.2KB）

廃止（休止・再開）の届出

• 廃止（休止・再開）届出書 （Excel 22.1KB）
  注：1ヵ月前に提出してください。

体制加算の届出

体制加算等の届出については、下記の書類が必要となります。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
• 各加算に応じた添付書類（以下をご覧ください。）

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 23.8KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 108.2KB）
  　注：該当するサービスの箇所のみ選択してください。

添付書類

• 01定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （PDF 121.5KB）
• 02夜間対応型訪問介護 （PDF 116.9KB）
• 03認知症対応型通所介護 （PDF 131.4KB）
• 04小規模多機能型居宅介護 （PDF 129.4KB）
• 05認知症対応型共同生活介護 （PDF 132.7KB）
• 06地域密着型特定施設入居者生活介護 （PDF 148.5KB）
• 07地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （PDF 168.5KB）
• 08看護小規模多機能型居宅介護 （PDF 139.6KB）
• 09地域密着型通所介護 （PDF 139.2KB）
• 10居宅介護支援 （PDF 129.3KB）

体制加算の届出に関する参考様式

• 体制加算の届出に関する参考様式 （Excel 305.2KB）
  上記添付書類をご確認の上、該当する様式を添付してください。

特定事業所集中減算

• 特定事業所集中減算

ADL維持等加算

• ADL維持等加算