申請書ダウンロード(保険年金課)
国民健康保険
(国保)保険証等の再交付申請書
(国保)保険異動届出書
(国保)療養費支給申請書
(国保)高額療養費支給申請書
(国保)限度額適用(・標準負担額減額)認定申請書
(国保)特定疾病申請書
(国保)短期人間ドック事業利用申請書
(国保)葬祭費関係
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葬祭費支給申請書 (PDF 11.9KB)
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口座振替払申出書(葬祭費) (PDF 28.1KB)
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国民健康保険葬祭費申立書 (PDF 10.9KB)
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葬祭費支給申請書【記入例】 (PDF 15.1KB)
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口座振替払申出書(葬祭費)【記入例】 (PDF 44.0KB)
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国民健康保険葬祭費申立書【記入例】 (PDF 12.2KB)
(国保)被保険者証等送付先変更願
(国保)医療費通知等の再交付申請書
(国保)特例対象被保険者等申告書
(国保)第三者行為による傷病届等の申請書(リンク先参照)
後期高齢者医療制度
(後期)保険証等の再交付申請書
(後期)限度額適用(・標準負担額減額)認定申請書
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申請書(1割の保険証をお持ちの方) (PDF 48.5KB)
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申請書【記入例】(1割の保険証をお持ちの方) (PDF 82.3KB)
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申請書(3割の保険証をお持ちの方) (PDF 27.3KB)
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申請書【記入例】(3割の保険証をお持ちの方) (PDF 57.1KB)
(後期)特定疾病認定申請書
(後期)被保険者証等送付先変更願
(後期)障害認定申請書
(後期)療養費支給申請書
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後期高齢者医療療養費支給申請書 (PDF 136.3KB)
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後期高齢者医療療養費支給申請書【記入例】 (PDF 149.1KB)
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【海外療養費】診療内容明細書(Form A) (PDF 7.7KB)
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【海外療養費】診療内容明細書 翻訳用(Form A-2) (PDF 29.1KB)
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【海外療養費】領収明細書 医科・調剤(Form B) (PDF 6.8KB)
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【海外療養費】領収明細書 医科・調剤 翻訳用(Form B-2) (PDF 28.4KB)
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【海外療養費】領収明細書 歯科(Form B) (PDF 8.7KB)
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【海外療養費】領収明細書 歯科 翻訳用(Form B-2) (PDF 28.2KB)
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【海外療養費】海外療養費調査に関わる同意書 (PDF 118.9KB)
(後期)葬祭費関係
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後期高齢者医療葬祭費支給申請書 (PDF 102.9KB)
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後期高齢者医療葬祭費申立書 (PDF 9.7KB)
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過誤納還付金の口座振込依頼書 (PDF 122.8KB)
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委任状(後期高齢者医療の給付費受領) (PDF 40.9KB)
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後期高齢者医療葬祭費支給申請書【記入例】 (PDF 107.4KB)
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後期高齢者医療葬祭費申立書【記入例】 (PDF 11.5KB)
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過誤納還付金の口座振込依頼書【記入例】 (PDF 125.2KB)
(後期)短期人間ドック事業利用申請書
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木更津市後期高齢者医療短期人間ドック事業利用申請書 (PDF 198.2KB)
(両面で印刷してください)
(後期)委任状
国民年金
国民年金被保険者関係届書(申出書)
国民年金保険料免除・納付猶予関係
その他
ご利用上の注意
- 申請書等を印刷する用紙は、ページで指定しているサイズの普通紙を使用してください。なお、感熱紙、裏紙等は使用しないでください。
- インターネットや電子メール経由での提出は出来ません。ページに記載されている各受付窓口へ直接提出してください。
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このページに関するお問い合わせ
市民部 保険年金課
〒292-8501
千葉県木更津市朝日3-10-19
木更津市役所朝日庁舎 (イオンタウン木更津朝日2階)
国保給付係 電話:0438-23-7014
国保賦課係 電話:0438-23-7046
年金係 電話:0438-23-7059
後期高齢者医療係 電話:0438-23-7024
ファクス:0438-22-4631
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