申請書ダウンロード(後期高齢者医療制度)
後期高齢者医療制度
保険証等の再交付申請書
限度額適用(・標準負担額減額)認定申請書
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申請書(1割の保険証をお持ちの方) (PDF 48.5KB)
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申請書【記入例】(1割の保険証をお持ちの方) (PDF 82.3KB)
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申請書(3割の保険証をお持ちの方) (PDF 27.3KB)
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申請書【記入例】(3割の保険証をお持ちの方) (PDF 57.1KB)
特定疾病認定申請書
被保険者証等送付先変更願
障害認定申請書
療養費支給申請書
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後期高齢者医療療養費支給申請書 (PDF 136.3KB)
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後期高齢者医療療養費支給申請書【記入例】 (PDF 149.1KB)
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【海外療養費】診療内容明細書(Form A) (PDF 7.7KB)
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【海外療養費】診療内容明細書 翻訳用(Form A-2) (PDF 29.1KB)
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【海外療養費】領収明細書 医科・調剤(Form B) (PDF 6.8KB)
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【海外療養費】領収明細書 医科・調剤 翻訳用(Form B-2) (PDF 28.4KB)
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【海外療養費】領収明細書 歯科(Form B) (PDF 8.7KB)
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【海外療養費】領収明細書 歯科 翻訳用(Form B-2) (PDF 28.2KB)
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海外療養費調査に関わる同意書 (PDF 118.9KB)
葬祭費関係
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後期高齢者医療葬祭費支給申請書 (PDF 102.9KB)
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後期高齢者医療葬祭費申立書 (PDF 9.7KB)
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過誤納還付金の口座振込依頼書 (PDF 122.8KB)
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委任状(後期高齢者医療の給付費受領) (PDF 82.7KB)
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後期高齢者医療葬祭費支給申請書【記入例】 (PDF 107.4KB)
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後期高齢者医療葬祭費申立書【記入例】 (PDF 11.5KB)
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過誤納還付金の口座振込依頼書【記入例】 (PDF 125.2KB)
短期人間ドック事業利用申請書
委任状
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このページに関するお問い合わせ
市民部 保険年金課
〒292-8501
千葉県木更津市朝日3-10-19
木更津市役所朝日庁舎 (イオンタウン木更津朝日2階)
国保給付係 電話:0438-23-7014
国保賦課係 電話:0438-23-7046
年金係 電話:0438-23-7059
後期高齢者医療係 電話:0438-23-7024
ファクス:0438-22-4631
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