行政ポイント交付申請書
令和　　年　　月　　日　
木更津市長　渡辺　芳邦　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
　下記のとおり行政ポイントの交付を受けたいので、木更津市行政ポイント制度実施要綱第８条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。
記
１　活動実施日　　
令和　　年　　月　　日
２　活動場所　　　
　　
３　活動目的　　　

４　使用内容
　
５　交付対象人数　　　
　　　　　　　人
６　交付する行政ポイント数　
１００ポイント／人

備考　活動する内容がわかるチラシ等があれば添付してください。