様式①

行政ポイント認定団体・寄附対象団体申請書
令和　　年　　月　　日　
木更津市長　渡辺　芳邦　　様
所在地
申請者　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

行政ポイント認定団体・寄附対象団体の認定について、木更津市行政ポイント制度実施要綱第４条の規定により下記のとおり関係書類を添えて申請します。

（ふりがな）

記
１　団体の名称

２　団体の所在地及び連絡先

３　団体の代表者の氏名

４　団体の代表者の住所及び連絡先

５　団体の構成員または役員の数

６　団体の設立年月日

７　団体の活動目的及び活動内容

備考　団体の定款、規則、規約又は会則等の写し及び団体の構成員または役員の名簿（住所記載があるもの）を添付してください。