別　記
第１号様式（第５条第１項）
木更津市自転車乗車用ヘルメット購入費補助金支給申請書兼請求書

令和　　年　　月　　日　　

　木更津市長　渡辺　芳邦　様

　木更津市自転車乗車用ヘルメット購入費補助金交付規則第５条第１項の規定により、次のとおり関係書類等を添えて申請します。
申請者　	住所	〒　　　　　　　―　　　　　	
			
	フリガナ		生年月日	年　月　日	
	氏名	
印

※本欄、本人自署の場合は押印不要			
	電話番号	（日中連絡が取れる番号）	

ヘルメットの使用者	購入したヘルメット	購入費用
(税込み)
⒜	企業、自治会等からの補助金等の額
⒝	補助金申請額
(⒜-⒝)×1/2
(100円未満切り捨て)
(上限2,000円)	
フリガナ	生年月日	申請者
との関係	購入した日	メーカー品名
品番等	安全基準				
氏名									
					・SG・JCF
・CE・GS
・CPSC
・他（　　)				
									
					・SG・JCF
・CE・GS
・CPSC
・他（　　)				
									
					・SG・JCF
・CE・GS
・CPSC
・他（　　)				
									
補助金申請額合計	　　　　　　 　　　　円	
　事務処理欄　本人確認　□　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (裏面もご記入ください。)
（裏面）

振込先	金融機関名		支店名		
	１　普通

２　当座	口座番号		
		店番号		
		預金種目		
		口座名義	(フリガナ)	

誓約書及び同意書	
□	私は、市が保有する公簿等によって住民基本台帳の記載事項及び市税の納付状況について市職員が確認することに同意します。
□	この補助金の支給に関し、木更津市自転車乗車用ヘルメット購入費補助金交付規則に定める補助要件を満たしていることを誓約します。
□	私は、他の地方公共団体から補助対象ヘルメットの購入に関し補助金その他これに類するものの交付を受けていません。
□	私は、市税の滞納はありません。
□	私は、木更津市暴力団排除条例第２条第３号に規定する暴力団員等ではありません。

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印

※本欄、本人自署の場合は押印不要	

添付書類等
　１　補助対象ヘルメットの購入に係る領収書等で、次に掲げる項目の記載があるもの
ア　購入した日　イ　補助対象ヘルメットの購入費用　ウ　購入店名
エ　メーカー、品名及び品番等
　２　補助対象ヘルメットであることを確認できるもの（保証書又はヘルメット現物等）
　３　使用者等の住民票の写し（上記同意書に同意する場合は不要）
４　使用者等の市税の滞納がないことを証する書類（上記同意書に同意する場合は不要）
５　振込口座を確認することができる書類（通帳又はキャッシュカードの写し）
６　企業、自治会その他の団体から補助金その他これに類するものの交付を受けている場合は、その団体の名称及び交付の額を確認できる書類
７　その他市長が特に必要と認めるもの