第３号様式（第９条）
　年　　　月　　　日　
木更津市長　　　　　　　　　　　様
防犯カメラ設置事業変更（中止・廃止）承認申請書
年　　　月　　　日付木更津市指令第　　　　号をもって補助金の交付決定通知のあった防犯カメラ設置事業を次のとおり変更（中止・廃止）したいので、木更津市補助金等交付規則第５条の規定により、次のとおり申請します。
（申請者）
自治会等名
代表者 職・氏名
代表者住所
代表者連絡先
(電話及びメールアドレス)	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

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事業内容	変更前	変更後	
			
金額	　　　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　　円	
変更（中止・廃止）
の理由		
添付書類	

※変更（中止・廃止）にともなう関係書類等を記入し、添付してください。