別記
第１号様式（第６条）
　年　　　月　　　日　
木更津市長　　　　　　　　　　　様
防犯カメラ設置事業補助金交付申請書
年度防犯カメラ設置事業補助金の交付を受けたいので、木更津市補助金等交付規則第３条の規定により、次のとおり申請します。
（申請者）
自治会等名
代表者 職・氏名
代表者住所
代表者連絡先
(電話及びメールアドレス)	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　－　　　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　＠	
設置台数	　　　　　　　　　台	
設置に要する経費	　　　　　　　　　円	
補助申請額	　　　　　　　　　円	
設置場所・仕様	添付位置図・仕様書のとおり	
調達方法	購入　・　リース（リース期間　　　箇月）	
自治会等会員への説明	総会 ・ 総会に代わる方法（ 　　　　　　　　） 
により、事業の説明をし、承認を得ている。 	
警察との協議	木更津警察署と犯罪抑止に効果的な設置・撮影箇所、設置台数、
仕様等について協議済
（　　　　年　　　　月　　　　日完了）	
添付書類	□	収支予算書
□	見積書の写し
□	仕様書の写し
□	位置図（設置場所及びおおむねの撮影範囲を示したもの。）
□	設置予定場所の現況写真
□	防犯カメラ設置が自治会等の総意であることを証する総会の議事録の写し又は回覧資料等
□	設置年月の分かる書類（更新の場合に限る。）	
備考１ 自治会等は、この要綱に定める内容を遵守し、防犯カメラの適切な管理・運用等を行うものとする。 
２ 自治会等は、明示用プレート等を設置し、防犯カメラが設置されていることをわかりやすく表示するものとする。 
３ 自治会等は、この要綱に基づき設置された防犯カメラに関し、警察等の関係機関等から求めがあった際に、情報提供
することに同意するものとする。