第５号様式（第１１条）
　年　　　月　　　日　
木更津市長　　　　　　　　　　　様
防犯カメラ設置事業補助金実績報告書
年　　　月　　　日付木更津市指令第　　　　号の決定に基づき、次のとおり防犯カメラ設置事業を行ったので、木更津市補助金等交付規則第12条の規定により、報告します。
（申請者）
自治会等名
代表者 職・氏名
代表者住所
代表者連絡先
(電話及びメールアドレス)	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

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補助金交付決定額	　　　　　　　　　円	
設置台数	　　　　　　　　　台	
経費積算額	　　　　　　　　　円	
添付書類	□	収支決算書
□	補助対処経費の支出証拠書類の写し
□	設置工事等の契約書の写し
□	設置後の現況写真（防犯カメラ及び表示用プレート等を写したもの。）
□	設置した防犯カメラにより撮影された画像
□	設置及び管理運用規程の写し（交付申請時に草案等を添付した場合に限る。）
□	設置場所の所有者等からの占用許可等の写し（申請者と設置場所の所有者等が異なる場合に限る。）
□	電柱共架の契約書の写し（電柱等に設置する場合に限る。）