第１０号様式（第１２条第２項）
年　　月　　日　
　木更津市長　　　　　　　　　　様
　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

木更津市潜在保育士就労奨励給付金返還免除申請書

木更津市潜在保育士就労奨励給付金の返還の免除を受けたいので、木更津市潜在保育士就労奨励給付金支給要綱第１２条第２項の規定により申請します。
申請事由	□　死亡
□　病気、災害その他やむを得ない理由により退職
（理　　由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□	退職後、１か月を超える期間を空けず本市内の他の保育施設に就労した
（勤務先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（勤務形態：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　	
申請事由の
発生年月日	年　　　　月　　　日	
従事した園の名称及び在職期間等	施設名：
在職期間：　　　年　　月　　日から　　　　年　　　月　　　日まで
勤務形態：	
添付書類	□	免除申請理由がわかる書類