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第１０号様式（第１２条）
年　　月　　日　
　木更津市長　　　　　　　　　　様
　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

木更津市潜在保育士就労奨励給付金返還免除申請書

木更津市潜在保育士就労奨励給付金の返還の免除を受けたいので、木更津市潜在保育士就労奨励給付金支給要綱第１２条第２項の規定により申請します。

申請事由

□　死亡
□　病気、災害その他やむを得ない理由により退職
（理　　由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□	退職した日の翌日から起算して１月以内に市内保育施設に就労した
（勤務先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（勤務形態：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

申請事由の
発生年月日

年　　　　月　　　日

従事した園の名称及び在職期間等

施設名：
在職期間：　　　年　　月　　日から　　　　年　　　月　　　日まで
勤務形態：

添付書類 | □	免除申請理由がわかる書類