第６号様式（第７条）
年　　月　　日　

木更津市長　　　　　　　　　　様
　住所　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　

木更津市潜在保育士就労奨励給付金請求書
　
　　　　年　　月　　日付け第　　号で決定のあった木更津市潜在保育士就労奨励給付金について、木更津市潜在保育士就労奨励給付金支給要綱第７条第１項の規定により請求します。

１　請求額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先口座

金融機関名称	コード		支店	店番号		
			店	
口座番号								普通　・　当座	
口座名義	フリガナ	
		
※振込先口座は、給付決定者の口座に限ります。