第２号様式（第５条）
年　　月　　日　
木更津市長　　　　　　　　　　様
　申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

木更津市潜在保育士就労奨励給付金申請書
木更津市潜在保育士就労奨励給付金支給要綱第５条第２項の規定に基づき、下記のとおり給付金を申請します。
記

申請額	金　２００，０００円　　	
勤務先名称		
勤務状況	勤務開始日	年　　　月　　　日	
	雇用形態	□　常勤　　　・　　　□　非常勤	
	勤務時間
	１日あたり　　　　時間
１月あたり　　　　日
又は１月あたり　　　　時間	
	勤務期間の定め	□　有　　　・　　　□　無
※　有の場合（　　　年　　月　　日まで）	
保育士登録日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
保育士としての
勤務経験	 □　有　　　・　　　□無
 ※　有の場合は、以下に直近の勤務先名称及び所在地等を記載	
	勤務先名称	 	
	所在地	 	
	退職日	 　　　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類	 □　保育士証の写し
□　誓約書（第３号様式）
□　潜在保育士に該当することを証する書類
□　市税に未納がない証明書　	
同意欄	 私は、給付金の支給申請に当たり、木更津市が行う次の事項について同意します。
(1)　市税等の納付状況を確認すること。
(2)　就労後３年が経過する日までの間、その就労の有無を確認すること。
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名