別記
第１号様式（第５条）
　　　　　年　　月　　日　
木更津市長　　　　　　　　　　様
申請者　所在地　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

木更津市潜在保育士就労奨励給付金申請書

木更津市潜在保育士就労奨励給付金支給要綱第５条第１項の規定に基づき、下記のとおり給付金を申請します。
記

申請金額	 　　　　　　　　　　　円	
勤務先名称		
継続勤務意思の確認	対象保育士　　名について、当該保育施設における継続勤務の意思を確認した　（□はい　・　□いいえ）	
添付書類	 □　対象保育士一覧表
□　雇用契約書の写し
□　保育士証の写し
□　履歴書又は経歴書
□　潜在保育士に該当することを証する書類　
□　給付金の支払いが確認できる書類又は受領証明書
□　誓約書（第３号様式）