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別記
第１号様式（第５条）
　　　　　年　　月　　日　
木更津市長　　　　　　　　　　様
申請者　所在地　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

木更津市潜在保育士就労奨励給付金申請書

木更津市潜在保育士就労奨励給付金支給要綱第５条第１項の規定に基づき、下記のとおり給付金を申請します。
記

申請金額 | 円
勤務先名称 |
継続勤務意思の確認 | 対象保育士　　名について、当該保育施設における継続勤務の意思を確認した　（□はい　・　□いいえ）

添付書類

□　対象保育士一覧表
□　雇用契約書の写し
□　保育士証の写し
□　履歴書又は経歴書
□　潜在保育士に該当することを証する書類　
□　支払の事実が確認できる書類又は受領証明書
□　誓約書（第３号様式）

同意欄

給付金の支給申請に当たり、木更津市が行う次の事項について同意します。
□　市税等の納付状況を確認すること。