第２号様式（第５条第２項）

骨髄等の移植におけるドナー支援事業奨励金交付申請書（事業者用）

年　　月　　日
木更津市長　　様

申請者　所　　　在　　　　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印
電　　　話　　　　　　　　　　　　　　
骨髄等の移植におけるドナー支援事業奨励金の交付を受けたいので、木更津市骨髄等の移植におけるドナー支援事業奨励金交付規則第５条第２項の規定により関係書類を添えて次のとおり申請します。
ドナーの氏名		生年月日	年　　月　　日生	
ドナーの住所		
ドナーが勤務する事業所の所在		
特別休暇期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日（　　　日分）	
請求金額	　　　　　　　　　　　　　　円	
当事業者は、上記ドナーに関して、他の地方公共団体から、この規則による奨励金に相当する補助金その他これに類するものの交付を受けていないことを誓約します。	
同意書
奨励金を交付する要件の確認のため、木更津市が保有する公簿等により、当事業者の市税の納税状況について、担当職員が調査することに同意します。
　　　名　　　称　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印	
奨励金の支払い口座の指定
振込先口座	金融機関名	　　　　　　　　　　銀行・信用金庫
　　　　　　　　　　信用組合・農協	　　　　　　　　本店・支店
　　　　　　出張所	
	口座種別	普通・当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		
添付書類
１　ドナーに係る骨髄バンクが発行する骨髄等の提供が完了したこと又は骨髄等の提供に係る最終同意を行った後に当該骨髄等の提供が中止されたことその他通院等の日数を証する書類及び住民票（ドナーが本規則第５条第１項による申請書を提出している場合は、省略することができます。）
２　市税の滞納がないことを証する書類（上記同意書がある場合は、不要です。）
３　ドナーとの雇用関係を確認できる書類
４　特別休暇の制度を確認できる書類
５　ドナーに特別休暇を与えた日数を確認できる書類