別記
第１号様式（第５条第１項）

骨髄等の移植におけるドナー支援事業奨励金交付申請書（個人用）

年　　月　　日
木更津市長　　様

申請者  住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
生年月日
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　※本人自署の場合は押印不要

骨髄等の移植におけるドナー支援事業奨励金の交付を受けたいので、木更津市骨髄等の移植におけるドナー支援事業奨励金交付規則第５条第１項の規定により関係書類を添えて次のとおり申請します。

骨髄等採取日
又は中止日	年　　　　月　　　　日	
対象期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日（　　　日分）	
請求金額	　　　　　　　　　　　　　　円	
私は、他の地方公共団体から、この規則による奨励金に相当する補助金その他これに類するものの交付を受けていない者であることを誓約します。	
同意書
奨励金を交付する要件の確認のため、木更津市が保有する公簿等により、私の市税の納税状況、住民基本台帳の記載事項について、担当職員が調査することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※本人自署の場合は押印不要	
奨励金の支払い口座の指定
振込先口座	金融機関名	　　　　　　　　　　銀行・信用金庫
　　　　　　　　　　信用組合・農協	　　　　　　　　本店・支店
　　　　　　出張所	
	口座種別	普通・当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		
添付書類
１　骨髄バンクが発行する骨髄等の提供が完了したこと又は骨髄等の提供に係る最終同意を
行った後に当該骨髄等の提供が中止されたことその他通院等の日数を証する書類
２　住民票の写し（上記同意書がある場合は、不要です。）
３　市税の滞納がないことを証する書類（上記同意書がある場合は、不要です。）