第１号様式（第５条）
成年後見人等報酬助成金交付申請書
年　　月　　日　　
　　　木更津市長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
（自署の場合は押印不要）　
木更津市成年後見人等報酬助成金交付規則第５条の規定により、成年後見人等に対する報酬の助成を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

成年被後見人等	ふりがな
氏名		生年月日	　年　　月　　日（　歳）	
	住所		
成年後見人等	ふりがな
氏名		電話		
	住所		
法定後見制度の類型	後見 ・ 保佐 ・ 補助	申立者	木更津市長・その他首長（　　　）
・親族等	
報酬付与の審判	決定期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　	
	審判日	年　　月　　日	報酬額	円	
申請資格
(該当する番号に〇)	①	生活保護受給者
②	中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律に規定する支援給付を受けているもの
③	世帯全員が市民税非課税で、規則に定める資産基準を満たすもの	
助成金の支払い口座の指定	
振込み先
金融機関名		支店名	（店番号）	種別		
						
口座番号		フリガナ		
		口座名義		

この申請の審査に関し、市長が課税資料を閲覧することに同意します。
（成年被後見人等又は法定代理人）氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
（成年被後見人等と同一世帯の者）氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

添付書類　１　後見人等に対する報酬付与の審判書の写し、後見等事務報告書の写し、財産
目録の写し
　　　　　　２　成年後見登記に関する登記事項証明書の写し（木更津市での報酬助成の利用が初めての場合のみ。）
　　　　　　３　生活保護を受けていることを証する書類（申請資格①に該当する方のみ。）
　　　　　　４　支援給付の支給決定がされている中国残留邦人等に対する本人確認証（申請
資格②に該当する方のみ。）
　　　　　　５　本人および同一世帯のものが非課税であることがわかる書類の写し（申請資
格③に該当する方のみ。ただし、必要な課税資料その他個人情報を閲覧することに同意があり、木更津市に直近の課税資料がある場合は不要）
　　　　　　６　居住に用さない土地・建物等の固定資産の直近の固定資産税評価証明書（居住に用さない固定資産がある場合のみ。）