年　　月　　日　　

　　　木更津市長　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　
（法人の場合は所在地、
名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　

生ごみ肥料化容器等販売指定申請書

生ごみ肥料化容器等販売業者の指定を受けたいので、木更津市生ごみ肥料化容器等購入設置助成金交付規則第10条第１項の規定により下記のとおり申請いたします。

記
販売店の所在地		
販売店名		
　添付書類
市税の滞納がないことを証する書類（市税を課税されていない場合は、これを証する書類）又は市税納付状況調査の承諾書