年　　月　　日　　

　　　木更津市長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　

　　資源ごみ回収を実施したいので木更津市資源ごみ回収推進助成金交付規則第５条第１項第１号の規定により次のとおり届け出ます。
団体名		団体
の人員		
回収地区		
回収日		
回収場所	箇所（別紙のとおり）　　　　	
備考