年　　月　　日　　

　　　木更津市長　　　　　様

住　　　所　　　　　　　　　　　
申請者　組　合　名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
電　　　話　　　　　　　　　　　

　　資源ごみの引取を実施したいので木更津市資源ごみ回収推進助成金交付規則第５条第１項第２号の規定により次のとおり届け出ます。
組合名		組合員数		
事務局の所在地		
回収地区		
引取品目		
　（注）
　　１　組合の定款の写し
　　２　組合の登記事項証明書
　　３　組合員名簿（住所・氏名・車両台数）
　　４　引取価格表
　　５　その他市長が必要と認める書類