年　　月　　日　　

　　　木更津市長　　　　　様

住　　　所　　　　　　　　　　　
申請者　組　合　名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
電　　　話　　　　　　　　　　　

資源ごみ引取中止（廃止）届出書

　　資源ごみの引取りを中止（廃止）しますので木更津市資源ごみ回収推進助成金交付規則第５条第３項の規定により次のとおり届け出ます。
組合名		
理由