年　　月　　日　　
　　　木更津市長　　　　　様
住　　　所　　　　　　　　　　　
申請者　団　体　名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
電　　　話　　　　　　　　　　　

資源ごみ回収推進助成金交付申請書
　　資源ごみ回収推進助成金の交付を受けたいので木更津市資源ごみ回収推進助成金交付規則第６条第１項の規定により次のとおり申請します。
　　交付申請額　　　　　　　　　　円
回収団体名		
回収地区		
回収人員	　　　　　人　　児童・生徒・その他（　　　　　　）	
実施した日		
引き渡した業者名及び年月日	年　　月　　日　	
種目	総量に対する助成	繊維類	㎏　　　　　円	
		紙類	㎏　　　　　円	
		びん類	㎏　　　　　円	
		金属類	㎏　　　　　円	
		合計	㎏　　　　　円	
助成金額	総量に対する助成	（総　　量）　　　　㎏×　　円＝　　　円	
　（注）仕切票の写しは必ず添付してください。