別記
第１号様式（第４条）

木更津市観光地魅力アップ整備事業補助金交付申請書

　年　 　月　 　日　

木更津市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　  
法人（団体）名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名 　　　　　　　　　　　　印　 

　　年度において木更津市観光地魅力アップ整備事業を実施しますので、下記金額を交付くださるよう、木更津市補助金等交付規則第３条の規定により申請します。
記
１　補助金所要額　　　金　　　　　　　　　　円
２　事業計画書（第１号様式の１）
３　誓約書
４　個人情報の第三者提供に関する同意書
５　添付資料
第１号様式の１　記入要領記載の資料

第１号様式の１

事業計画書

１　整備計画
①整備する施設等	公衆トイレ　 駐車場 　観光案内板 　観光案内所 　照射設備	
②施設等名称		
③整備予定地		
④整備区分	新設　　　　　　改修　　　　　　大規模修繕	
⑤整備内容		
⑥総事業費	　　　　　　　　　　円（観光案内板１基あたり　 　　　　円）	
⑦整備期間	　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
⑧整備の必要性	ア　整備予定地の状況等（周辺や観光客の状況、施設等の現況等）	
	イ　整備により見込む効果	
⑨管理運営方法		

２　補助金所要額の算出
①総事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　	
②補助対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　	
③補助率	１／２	
④算出額
（②×③，千円未満切捨て）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　	
⑤補助上限額	６，０００，０００円　
（観光案内板１基あたり１，５００，０００円）　	
⑥補助金所要額
（④と⑤を比して少ない額）	円　	
【記入要領】
１　整備計画を客観的に証する資料として、次のものを添付すること。（いずれも写しで可）
実施主体	個人の場合　住民票又は運転免許証の写し　等
法人の場合　登記簿謄本及び定款（役員名がわかるもの）　等	
整備予定地	位置図（施設等の位置、周辺の観光施設等の状況がわかるもの）
土地権利関係図書
各種法令に係る許認可関係書類（特段の規制等がない場合は不要）
現況写真	
整備図面	設計図面（平面図・立面図）	
見積額	設計書又は見積書	
整備期間	事業工程表	
※その他、必要に応じ、各内容を補強する資料を添付すること。
２　「１⑥整備内容」には、計画する整備内容を具体的に記入すること。
　なお、施設等別に次の事項を必ず付記すること。
公衆トイレ	男女別便器数、和洋式便器の別、多目的スペースの有無	
駐車場	舗装の有無、駐車可能台数、駐輪場や障害者用スペースの有無	
観光案内板	整備基数、掲載内容、デザイン（レイアウト）案	
観光案内所	予定配置人数、飲食等その他機能の有無	
照射設備	照射期間・時間	
３　「１⑧整備の必要性」には、可能な限り、客観的数値等に基づいた説明を記入すること。
４　「１⑨管理運営方法」には、整備後における当該施設等の管理運営方法を記入すること。

誓　約　書

当社（団体）は、木更津市観光地魅力アップ整備事業補助金の申請をするに当たり下記の内容について、誓約します。誓約した内容と事実が相違することが判明又は不正等が発覚した場合には、補助金の交付を受けられないこと又は補助金の交付の決定の全部若しくは一部を取り消されることになっても異議はありません。
また、これにより生じた損害については、当方が一切の責任を負うものとします。
記
☐申請要件を満たしています。また、申請内容に虚偽はありません。
☐木更津市観光地魅力アップ整備事業補助金の交付を申請した事業を行う者（法人その他の団体にあっては、その役員等（代表者、理事、若しくはこれらに準ずる者、相談役、顧問その他の実質的に当該団体の経営に関与している者又は当該団体の業務に係る契約を締結する権限を有する者をいう。））が木更津市観光地魅力アップ整備事業補助金交付要綱第２条第２項のいずれにも該当せず、将来においても当該各号のいずれにも該当しないことを誓約します。また、上記内容に該当しないことを確認するため、木更津市が千葉県警察本部に照会することについて承諾します。
☐木更津市から申請の内容について検査・報告の求めがあった場合は、これに応じます。
以上

　　年　　月　　日

木更津市長　　　　　　　　　　様

所 在 地
名　　称
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

上記内容を確認しチェックした上で、法人の代表者又は個人事業主が自署してください。

個人情報の第三者提供に関する同意書

　　年　　月　　日　

木更津市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　  
法人（団体）名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名 　　　　　　　　　　　　印　 

当社（団体）は、木更津市観光地魅力アップ整備事業補助金の申請をするに当たり、木更津市が取得した当社（団体）に関する情報について、木更津市長が第三者へ提供することについて、下記のとおり同意します。
記
１　情報を提供する第三者
千葉県
２　提供する個人情報
⑴木更津市観光地魅力アップ整備事業補助金交付申請書に記載された全ての情報及び木更津市観光地魅力アップ整備事業補助金交付申請書に添付された資料に記載された全ての情報
⑵木更津市観光地魅力アップ整備事業補助金の交付可否の決定に関する全ての情報
⑶木更津市観光地魅力アップ整備事業補助金の交付決定額に関する全ての情報
⑷その他木更津市観光地魅力アップ整備事業補助金の交付に関する全ての情報
３　第三者における利用目的
観光地魅力アップ整備事業補助金の交付に関すること。