第１号様式（第２条第３項・第３条第３項）
木更津市公立中学校給食費第３子以降の無償化申出書
　　年　　月　　日　　　
木更津市教育委員会　様
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者（保護者） 氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
木更津市学校給食費管理規則第２条第３項・第３条第３項の規定により、下記のとおり申し出ます。
また、木更津市学校給食費管理規則第２条第３項各号に該当するかを確認するため、木更津市で保管する私の世帯の住民基本台帳、市税の課税資料（扶養の状況）並びに生活保護、就学援助及び特別支援教育就学奨励費の受給状況を木更津市の職員が確認することに同意します。
記
対象者	学校	　　年　　　組	フリガナ		
	生年月日	　年　　月　　日	生徒氏名		
扶養している子の状況（年齢を問わず扶養している子を全て記入してください。）	氏　名	生年月日	学校名	学年	
	第　子					
	第　子					
	第　子					
	第　子					
	第　子					
対象期間	令和　　年　　月　　日　から　令和　　年　　月　　日まで	
備考　扶養している子の健康保険の資格情報のわかるものの写しを裏面に貼り付けしてください。ただし、現に木更津市立中学校に在籍している子の写しは必要ありません。
【市記入欄】
区　　　　分	□認定する　　□認定しない	
認定対象期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
第　　　　　号	
	
健康保険の資格情報のわかるものの写し（コピー）貼付欄
※扶養している子の健康保険の資格情報のわかるものの写し（現に木更津市立中学校に在籍している子を除く。）