第４号様式（第３条第６項）
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　

木更津市教育委員会　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者（保護者） 氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

木更津市学校給食災害による無償化申出書

木更津市学校給食費管理規則第３条第６項の規定により、下記のとおり申し出ます。

記
申出理由	具体的理由		
	事実発生年月日	年　　　　月　　　　日	
対象となる児童・生徒	フリガナ
氏名	学校名	学年	生　年　月　日	
			年	年　　月　　日生	
			年	年　　月　　日生	
			年	年　　月　　日生	
			年	年　　月　　日生	
備考　申出理由について証明する書類（り災証明書又は火災証明書）を添付してください。

【市記入欄】
区　　　　分	□	認定する　　□ 認定しない	
認定対象期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで