別　記
第１号様式（第４条第１項）
木更津市農地利用最適化推進委員　推薦申込書（個人用）
１　推薦を受ける者
ふりがな		
氏名		
性別	男・女	年齢	歳	職業		
住所	〒	
電話番号	　　　　（　　　　　）　　　　　－	
勤務先等
※市外在住者のみ記入	

	所在地	〒
	
経歴	年　　月　　日	職名、役職名等	

		
農業経営の状況	営農類型
該当するものに○をし、（ ）内に具体的な作目を記入してください。（複数選択可）	水稲　露地野菜　施設野菜　果樹　花き　その他
主要な作目（　　　　　　　　　　　　）	
	耕作面積	アール	
推薦する区域
（該当する地区に○をしてください。複数選択可）	金田地区（　　　）　　　　　岩根地区（　　　）
中郷地区（　　　）　　　　　清川地区（　　　）
木更津地区（　　　）　　　　波岡地区（　　　）
鎌足地区（　　　）　　　　　富岡地区（　　　）
馬来田地区（　　　）	

２　推薦する者
ふりがな		住所等
	〒
（　　　）－	
氏名				
性別	男・女	年齢	歳	職業		
ふりがな		住所等
	〒
（　　　）－	
氏名				
性別	男・女	年齢	歳	職業		
ふりがな		住所等
	〒
（　　　）－	
氏名				
性別	男・女	年齢	歳	職業		
推薦する理由
（２００字程度）	

	
前記１の者について、木更津市農業委員会の委員に推薦しているか否かの別（どちらかに○をしてください）	・推薦している 
・推薦していない	
木更津農業委員会　様
私たちは、前記１の者を木更津市農地利用最適化推進委員として推薦します。
　　　年　　　月　　　日　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　自書の場合は、押印不要です。　　	

３　推薦を受ける者の同意
木更津農業委員会　様
私は、木更津市農地利用最適化推進委員の推薦を受けることに同意します。
　　　年　　　月　　　日　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
自書の場合は、押印不要です。　　	
添付書類：推薦を受ける者の住民票の写し（本籍入り、発行後３箇月以内のもの）