第３号様式（第５条）
木更津市農地利用最適化推進委員の委員　応募申込書
１　応募する者
ふりがな		
氏名		
性別	男・女	年齢	歳	職業		
住所	〒	
電話番号	　　　　（　　　　　）　　　　　－	
勤務先等
※市外在住者のみ記入	

	所在地	〒
	
経歴	年　　月　　日	職名、役職名等	

		
農業経営の状況	営農類型
該当するものに○をし、（ ）内に具体的な作目を記入してください。（複数選択可）	水稲　露地野菜　施設野菜　果樹　花き　その他
主要な作目（　　　　　　　　　　　　）	
	耕作面積	アール	
推薦する区域
（該当する地区に○をしてください。複数選択可）	金田地区（　　　）　　　　　岩根地区（　　　）
中郷地区（　　　）　　　　　清川地区（　　　）
木更津地区（　　　）　　　　波岡地区（　　　）
鎌足地区（　　　）　　　　　富岡地区（　　　）
馬来田地区（　　　）	

応募理由
（２００字程度）	

	
木更津市農業委員会の委員に応募しているか否かの別（どちらかに○をしてください）	・応募している 
・応募していない	
木更津市農業委員会　様
私は、上記のとおり木更津市農地利用最適化推進委員に応募します。
　　　年　　　月　　　日　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
自署の場合は、押印不要です。　　	
添付書類：応募する者の住民票の写し（本籍入り、発行後３箇月以内のもの）