[【本人届出】立候補の届出書等を代理人が提出する場合の委任状の様式（例）]

届出等代理人証明書

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　

　上記の者は、（候補者の氏名）の令和８年３月２９日執行の木更津市長選挙における立候補の届出などの各種の届出等（※）について、私に代わって届出等に関する事務（届出書類等の訂正を含む）を行うものであることを証明します。

年　　月　　日　
住　　所（候補者の住所）　　　　　　　　　　　　
氏　　名（候補者の署名又は記名押印）　　　　　　

　※特定の手続のみ委任する場合は、その内容がわかるように記入すること。
　　（例：「公費負担に関する届出等」、「選挙公報の掲載に関する申請」など）