届出等代理人証明書

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　

　上記の者は、　　　　　　　　の令和８年３月２９日執行の木更津市議会議員補欠選挙における　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　について、私に代わって届出等に関する事務（届出書類等の訂正を含む）を行うものであることを証明します。

年　　月　　日　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名