第５号様式（第５条第１項）
設置届出書
年　　月　　日　
　木更津市消防長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所　　　　　　　　　　（電話　　　　　番）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火
対象
物　	所在地	電話　　　　　番　	
	名　称		主要用途		
設
置
場
所	用　途		床面積	㎡	消防用設備等又は特殊消防用設備等		
	構　造		階　層				
			
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		

	使用する燃
料・熱源・
加工液　　	種　　　　　　　　類	使　　　　用　　　　量	
				
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住　所	電話　　　　番	
	氏　名		
※　受　　　　　付　　　　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　階層欄には、屋外に設置する設備にあつては、「屋外」と記入すること。
　　　４　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　　５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　６　※印の欄は、記入しないこと。
　　　７　当該設備の設計図書を添付すること。