表示マーク交付（更新）申請書
年　月　日
　木更津市消防長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり木更津市防火基準適合表示制度実施要綱第４条第１項の規定により、
表示マーク（□金・□銀）の交付を受けたいので申請します。
記	
防火対象物	所在地		
	名称		
	用途		※令別表第１（　　　）項	
	収容人員		管理権原	□単一権原　・　□複数権原	
	構造・規模	　　　　　　造　地上　　　階　地下　　　階	
		床面積　　　　　㎡　延べ面積　　　　　㎡	
交付年月日	　　　年　　月　　日	交付番号		
添付書類	□防火対象物（防災管理）定期点検報告書（写）
□防火対象物（防災管理）定期点検の特例認定通知書（写）
□消防用設備等点検結果報告書（写）
□定期調査報告書（写）
□製造所等定期点検記録（写）
□その他消防本部等が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　）	
特記事項		
※	受　付　欄	※	経　過　欄	
		
備考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　※の欄は、記入しないこと。
　　３　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。