第７号様式（第３７条）
　（その１）

年　　月　　日　　
　　　木更津市消防長　様
申告者　　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり相違ありません。
り災年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
り災場所			
名称及び責任者職 ・ 氏　　名			
世　　帯　　人　　員	氏　　　　　　　　　　名	氏　　　　　　　　　　名	

			

り災後の連絡方法	住所		
	名称		
	電話		
記入上の注意事項
１　この申告書は、消防法第34条に基づき提出を求めるものです。
２　この申告書を提出しない場合は、り災についての証明書の発行ができないこともあります。
３　この申告書は、７日以内に提出してください。
４　記入要領は、家具・什器・衣類・寝具・器具・工具・書画・骨とう・美術工芸品・貴金属宝石類・設備・機械・現金・商品・製品・原料・材料・その他の別に順序よくはっきり書いてください。
５　焼損、破損、水損又は汚損のうち、焼破水汚の別の欄に、あてはまるものを記入してください。
６　※印の欄は、記入しないでください。

　（その２）
（表）
不　　動　　産（建　　物）	
建物構造	屋根	外壁	階数	建築面積	
			地上	地下	㎡	
延べ面積	3.3㎡(坪)単　価	総金額	建　築（取　得）年　月　日	
㎡	万円		年　　月　　日	
建物構造	屋根	外壁	階数	建築面積	
			地上	地下	㎡	
延べ面積	3.3㎡(坪)単　価	総金額	建　築（取　得）年　月　日	
㎡	万円		年　　月　　日	

動　　産（家　　財・立　　木）	
品名	焼破水汚
の　  別	数　量	単　価	金　額	購　入
年　月	耐　用
年　数
　　※	残存率
　　※	減損率
　　※	査定額　　※	

										

										

（裏）
動　　産（家　　財・立　　木）	
品名	焼破水汚
の　  別	数　量	単　価	金　額	購　入
年　月	耐　用
年　数
　　※	残存率
　　※	減損率
　　※	査定額　　※