第１４号様式（第６条の２第１項）　
指定道等届出書（新規・変更）
年　　月　　日　
　木更津市消防長　　　　　様
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　　（電話　　番）　
代表者氏名　　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称		
	代表者氏名		
　道　等　の　名　称		
	起　　　点		
	終　　　点		
	経　由　地		
その他必要事項		
※　受　　　　　付　　　　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※印の欄は記入しないこと。
　　　３　道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。