第８号様式（第５条第４項）
水素ガスを充填する気球の設置届出書
年　　月　　日　
　木更津市消防長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
（電話　　　番）　
氏名　　　　　　　　　　	
設置請負者	住　所	電話　　　　番	
	氏　名		
看視人氏名	他　　　　　名	
設置期間	掲　揚	自　　　　　　　　　　至	
	けい留	自　　　　　　　　　　至	
設置目的		
設置
場所	地　名 ・ 地　番		
	地上又は屋上の別		用　途		立入禁止
		
充填又は作業の方法	日　　時		場　　所		
	方　　法		ガス置場		
構　　造	気球	型		直　径		材　質		
				体　積		厚　さ		
	掲揚綱	材　　質		太　　さ		
	電飾	電球の定格電圧		灯　数		配線方法	直列・並列	
		電線の種類		断面積		
総重量		その他
必　要
事　項		
支持方法	掲揚				
	けい留				
※　受　　　　　付　　　　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印欄は、記入しないこと。
　　　４　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る。）を添付すること。