申請書ダウンロード（介護保険課）

介護保険課

個人番号を記載した届出、申請を行う際は、個人番号の確認と身元確認の実施が
義務付けられますので、確認書類の提示をお願いします。

介護保険課からの郵便物の送付先変更手続きについて

介護保険課からの郵便物の送付先を変更したい場合は、送付先変更申出書を介護保険課へ提出してください。また、電話での送付先変更についても可能です。

• 送付先変更申出書 （Word 37.5KB）

介護保険[要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定]申請書

※両面印刷

• 介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書 （Word 33.3KB）
• 介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書 （PDF 172.9KB）
• 介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書　記入例 （PDF 243.0KB）
• 介護保険　主治医意見書予診票 （Excel 28.0KB）
• 介護保険　主治医意見書予診票 （PDF 145.9KB）

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

※両面印刷

• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 （Word 32.4KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 （PDF 165.5KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書　記入例 （PDF 224.9KB）
• 介護保険　主治医意見書予診票 （Excel 28.0KB）
• 介護保険　主治医意見書予診票 （PDF 145.9KB）

介護保険負担限度額認定申請書

※両面印刷

• 負担限度額認定申請書 （PDF 210.3KB）
• 負担限度額認定申請書 （Word 30.2KB）
• 申請書・同意書（記載例） （Word 53.1KB）
• 負担限度額認定申請にあたっての注意事項 （Word 24.3KB）

介護保険被保険者証等再交付申請書

• 被保険者証等再交付申請書 （Word 39.5KB）
• 被保険者証等再交付申請書 記入例 （PDF 101.3KB）

介護保険被保険者証交付申請書（2号被保険者（40歳から64歳）の被保険者交付申請者用）

• 被保険者証交付申請書 （Word 37.0KB）
• 被保険者証交付申請書 記入例 （PDF 65.0KB）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

※必ず介護保険被保険者証の原本を添付して提出してください。

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Excel 16.5KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 86.6KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 記入例 （PDF 105.5KB）

小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護支援事業者の方は下記の届出書をご利用ください。

• 【小多機・看多機用】居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Excel 17.8KB）
• 【小多機・看多機用】居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 116.7KB）
• 【小多機・看多機用】居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書　記入例 （PDF 136.4KB）

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

※必ず介護保険被保険者証の原本を添付して提出してください。

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （Word 40.6KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （PDF 110.4KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 記入例 （PDF 165.6KB）

市が保有する介護情報に関する情報の提供申出書

※両面印刷

• 市が保有する介護情報に関する情報の提供申出書 （Word 22.8KB）
  郵送による情報開示手続き
  下記のものを準備して送付してください
  （1）市が保有する介護情報に関する情報の提供申出書（両面印刷）
  （2）切手（簡易書留代）500円分
  （3）居宅介護支援等の契約書の写し
  （4）介護支援専門員証の写し（写真入）
  （5）従業員身分証明書の写しまたは職員証明書
  （6）返信先記載済の返信用封筒
• 市が保有する介護情報に関する情報の提供申出書 （PDF 121.6KB）
• 市が保有する介護情報に関する情報の提供申出書 記入例 （PDF 139.5KB）
• (メール用）市が保有する介護情報に関する情報の提供申出書 （Word 19.7KB）
  以下に該当する方は情報の開示対象外となります
  （1）既にご逝去されている方
  （2）要支援状態の方（他市の包括支援センターからの申請は除く）
  （3）新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取り扱いを受け、有効期間が延長された方
  ※延長対象期間のものは不可
  （4）介護認定情報が木更津市にない方

障害者控除対象者認定証明書交付申請書

• 障害者控除対象者認定証明書交付申請書 （PDF 74.1KB）
• 障害者控除対象者認定証明書交付申請書 記入例（申請者が代理人の場合） （PDF 120.6KB）
• 障害者控除対象者認定証明書交付申請書 記入例（申請者が本人の場合） （PDF 120.8KB）

おむつ代に係る医療費控除関係書類

※交付申請書と申出書の2枚を提出してください。

• おむつ代に係る医療費控除確認書交付申請書 （PDF 88.1KB）
• おむつ代に係る医療費控除確認書交付申請書 記入例 （PDF 94.2KB）
• おむつ代に係る医療費控除確認書申出書 （PDF 45.2KB）

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書

• 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 （PDF 105.1KB）
• 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 （Excel 21.4KB）
• 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 記入例 （PDF 121.6KB）

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）

※両面印刷

• 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い用） （PDF 123.8KB）
• 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い用） （Word 22.1KB）
• 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い用） 記入例 （PDF 138.4KB）

住宅改修関係様式

• 住宅改修が必要な理由書 （Excel 31.4KB）
• 〈参考様式〉見積書・内訳書 （Excel 77.0KB）
• 承諾書 （Word 16.6KB）
• 承諾書（賃貸） （Word 20.2KB）
• 委任状 （Word 12.9KB）

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

• 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 （PDF 101.9KB）
• 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 （Excel 21.6KB）
• 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 記入例 （PDF 126.3KB）

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）

※両面印刷

• 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用） （PDF 117.0KB）
• 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用） （Word 21.2KB）
• 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用） 記入例 （PDF 140.5KB）

福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払い事業者登録申請書

• 福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払い事業者登録申請書 （PDF 82.1KB）
• 福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払い事業者登録申請書 記入例 （PDF 93.8KB）

受領委任払い登録事項変更届出書

• 受領委任払い登録事項変更届出書 （PDF 67.7KB）
• 受領委任払い登録事項変更届出書 記入例 （PDF 73.9KB）

受領委任払い登録事業廃止（休止・再開）届出書

• 受領委任払い登録事業廃止（休止・再開）届出書 （PDF 62.7KB）
• 受領委任払い登録事業廃止（休止・再開）届出書 記入例 （PDF 67.0KB）

軽度者の福祉用具貸与費の例外給付に係る確認申請書

• 軽度者の福祉用具貸与費の例外給付に係る確認申請書 （Word 17.8KB）
  適切なケアマネジメントにより福祉用具貸与が特に必要であることを市が認めた場合に限り、算定が可能となります。

訪問介護における生活援助中心型サービスに伴う届出書

• 訪問介護における生活援助中心型サービスに伴う届出書 （Word 24.1KB）
  介護支援専門員は、居宅サービス計画に厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護を位置付ける場合に、当該居宅サービス計画を届け出てください。

介護給付費過誤申立書

• 介護給付費過誤申立書 （Excel 13.2KB）
• 介護給付費過誤申立書 （PDF 42.4KB）
• 介護給付費過誤申立書 記入例 （PDF 53.5KB）

介護保険住所地特例適用・変更・終了届書

• 住所地特例適用・変更・終了届書 （PDF 81.9KB）
• 住所地特例適用・変更・終了届書 記入例 （PDF 97.3KB）

介護保険料減免・徴収猶予申請書

• 介護保険料減免・徴収猶予申請書 （PDF 72.3KB）
• 介護保険料減免・徴収猶予申請書 記入例 （PDF 74.9KB）

資産申告書

• 資産申告書 （PDF 54.5KB）

ご利用上の注意

1. 申請書等を印刷する用紙は、ページで指定しているサイズの普通紙を使用してください。なお、感熱紙、裏紙等は使用しないでください。
2. インターネットや電子メール経由での提出は出来ません。ページに記載されている各受付窓口へ直接提出してください。