申請書ダウンロード(介護保険課)

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ページ番号1002712  更新日 令和4年8月18日

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介護保険課

個人番号を記載した届出、申請を行う際は、個人番号の確認と身元確認の実施が
義務付けられますので、確認書類の提示をお願いします。

介護保険[要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定]申請書

※両面印刷

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

※両面印刷

介護保険負担限度額認定申請書

※両面印刷

介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証交付申請書(2号被保険者(40歳から64歳)の被保険者交付申請者用)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

必ず介護保険被保険者証の原本を添付して提出してください。

小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護支援事業者の方は下記の届出書をご利用ください。

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

必ず介護保険被保険者証の原本を添付して提出してください。

市が保有する介護情報に関する情報の提供申出書

※両面印刷

障害者控除対象者認定証明書交付申請書

おむつ代に係る医療費控除関係書類

※交付申請書と申出書の2枚を提出してください。

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)

※両面印刷

住宅改修関係様式

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)

※両面印刷

福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払い事業者登録申請書

受領委任払い登録事項変更届出書

受領委任払い登録事業廃止(休止・再開)届出書

軽度者の福祉用具貸与費の例外給付に係る確認申請書

訪問介護における生活援助中心型サービスに伴う届出書

介護給付費過誤申立書

介護保険住所地特例適用・変更・終了届書

介護保険料減免・徴収猶予申請書

資産申告書

ご利用上の注意

  1. 申請書等を印刷する用紙は、ページで指定しているサイズの普通紙を使用してください。なお、感熱紙、裏紙等は使用しないでください。
  2. インターネットや電子メール経由での提出は出来ません。ページに記載されている各受付窓口へ直接提出してください。

関連情報

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このページに関するお問い合わせ

福祉部 介護保険課
〒292-8501
千葉県木更津市朝日3-10-19
木更津市役所朝日庁舎 (イオンタウン木更津朝日2階)
計画推進係 電話:0438-23-7163
介護認定給付係 電話:0438-23-7178
介護保険料係 電話:0438-23-7161
ファクス:0438-25-1213
福祉部 介護保険課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。