申請書ダウンロード（高齢者福祉課）

個人番号を記載した届出、申請を行う際は、個人番号の確認と身元確認の実施が
義務付けられますので、確認書類の提示をお願いします。

木更津市認知症高齢者等見守りシール交付事業

• 木更津市認知症高齢者等見守りシール交付事業利用申請書 （PDF 92.0KB）
• 木更津市認知症高齢者等見守りシール交付事業利用申請書【記入例】 （PDF 151.2KB）
• どこシル伝言板登録シート （PDF 581.2KB）
• どこシル伝言板登録シート【記入例】 （PDF 95.2KB）
• 木更津市認知症高齢者等見守りシール交付事業登録内容変更（利用辞退）届出書 （PDF 85.8KB）
• 木更津市認知症高齢者等見守りシール交付事業登録内容変更（利用辞退）届出書【記入例】 （PDF 145.9KB）

高齢者タクシー利用助成事業

• 申請書（75歳以上） （PDF 209.2KB）
• 記入例（75歳以上） （PDF 358.5KB）
• 申請書（65歳から74歳までの運転免許証自主返納者） （PDF 278.5KB）
• 記入例（65歳から74歳までの運転免許証自主返納者） （PDF 283.5KB）
• 委任状 （PDF 37.3KB）
• 記入例（委任状） （PDF 116.1KB）

木更津市はり、きゅう、マッサージ施術費助成事業

• 木更津市はり、きゅう、マッサージ施術費助成申請書 （PDF 50.2KB）
• 【登録施術者用】助成金請求書 （PDF 80.8KB）

木更津市高齢者配食サービス申請書

• 木更津市高齢者配食サービス申請書 （PDF 111.5KB）
• 木更津市高齢者配食サービス申請書 【記入例】 （PDF 125.2KB）

日常生活用具給付・貸与申請書

• 日常生活用具給付・貸与申請書 （PDF 61.4KB）
• 日常生活用具給付・貸与確約書（老人用電話のみ） （PDF 66.9KB）
• 日常生活用具給付・貸与申請書【記入例】 （PDF 80.0KB）

木更津市高齢者紙おむつ給付申請書

• 木更津市高齢者紙おむつ給付申請書 （PDF 144.8KB）
• 木更津市高齢者おむつ給付申請書【記入例】 （PDF 149.6KB）

木更津市ひとり暮らし高齢者等緊急通報装置貸与事業利用申請書

• 木更津市ひとり暮らし高齢者等緊急通報装置貸与事業利用申請書 （PDF 123.0KB）
• 木更津市ひとり暮らし高齢者等緊急通報装置貸与事業利用申請書【記入例】 （PDF 133.7KB）

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

※総合事業のサービスを利用するときに届出

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （PDF 111.6KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書　記入例 （PDF 165.5KB）

基本チェックリスト

• 基本チェックリスト （PDF 157.7KB）
• 基本チェックリスト【R4.4.1～】 （PDF 156.6KB）

ご利用上の注意

※法改正に伴い、R4.4.1から、基本チェックリストに医療保険証被保険者番号等を追加した様式に変更します。

　変更後の様式を掲載しておりますので、 R4.4.1からは新様式をご利用ください。

1. 申請書等を印刷する用紙は、ページで指定しているサイズの普通紙を使用してください。なお、感熱紙、裏紙等は使用しないでください。
2. インターネットや電子メール経由での提出は出来ません。ページに記載されている各受付窓口へ直接提出してください。