申請書ダウンロード（後期高齢者医療制度）

保険証等の再交付申請書

被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 63.1KB)

被保険者証等再交付申請書【記入例】 (PDFファイル: 68.8KB)

限度額適用（・標準負担額減額）認定申請書

申請書（1割の保険証をお持ちの方） (PDFファイル: 48.6KB)

申請書【記入例】（1割の保険証をお持ちの方） (PDFファイル: 82.4KB)

申請書（3割の保険証をお持ちの方） (PDFファイル: 27.3KB)

申請書【記入例】（3割の保険証をお持ちの方） (PDFファイル: 57.2KB)

特定疾病認定申請書

特定疾病認定申請書 (PDFファイル: 34.1KB)

特定疾病認定申請書【記入例】 (PDFファイル: 80.9KB)

被保険者証等送付先変更願

後期高齢者医療被保険者証等送付先変更願 (PDFファイル: 154.7KB)

後期高齢者医療被保険者証等送付先変更願【記入例】 (PDFファイル: 161.6KB)

障害認定申請書

障害認定申請書 (PDFファイル: 30.9KB)

障害認定申請書【記入例】 (PDFファイル: 61.8KB)

療養費支給申請書

後期高齢者医療療養費支給申請書 (PDFファイル: 136.4KB)

後期高齢者医療療養費支給申請書【記入例】 (PDFファイル: 149.2KB)

【海外療養費】診療内容明細書（Form A） (PDFファイル: 7.8KB)

【海外療養費】診療内容明細書翻訳用（Form A-2） (PDFファイル: 29.1KB)

【海外療養費】領収明細書医科・調剤（Form B） (PDFファイル: 6.9KB)

【海外療養費】領収明細書医科・調剤翻訳用（Form B-2） (PDFファイル: 28.5KB)

【海外療養費】領収明細書歯科（Form B） (PDFファイル: 8.8KB)

【海外療養費】領収明細書歯科翻訳用（Form B-2） (PDFファイル: 28.3KB)

海外療養費調査に関わる同意書 (PDFファイル: 119.0KB)

葬祭費関係

後期高齢者医療葬祭費支給申請書 (PDFファイル: 102.9KB)

後期高齢者医療葬祭費申立書 (PDFファイル: 9.7KB)

過誤納還付金の口座振込依頼書 (PDFファイル: 122.9KB)

委任状（後期高齢者医療の給付費受領） (PDFファイル: 82.8KB)

後期高齢者医療葬祭費支給申請書【記入例】 (PDFファイル: 107.4KB)

後期高齢者医療葬祭費申立書【記入例】 (PDFファイル: 11.6KB)

過誤納還付金の口座振込依頼書【記入例】 (PDFファイル: 125.2KB)

短期人間ドック事業利用申請書

短期人間ドック事業利用申請書 (PDFファイル: 297.2KB)

短期人間ドック事業利用申請書【記入例】 (PDFファイル: 214.5KB)

委任状

委任状 (PDFファイル: 82.8KB)