申請書ダウンロード(後期高齢者医療制度)
資格確認書等の再交付申請書
資格確認書等の再交付申請書 (PDFファイル: 60.4KB)
資格確認書等の再交付申請書【記入例】 (PDFファイル: 182.5KB)
限度額の併記申請書
資格確認書交付 兼 任意記載事項併記申請書 (PDFファイル: 95.7KB)
資格確認書交付 兼 任意記載事項併記申請書【記入例】 (PDFファイル: 163.3KB)
特定疾病認定申請書
特定疾病認定申請書【記入例】 (PDFファイル: 80.9KB)
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除の申請書 (PDFファイル: 110.8KB)
マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除の申請書【記入例】 (PDFファイル: 222.5KB)
後期高齢者医療関係書類送付先変更届出書
後期高齢者医療関係書類送付先変更届出書 (PDFファイル: 164.1KB)
後期高齢者医療関係書類送付先変更届出書【記入例】 (PDFファイル: 244.5KB)
障害認定申請書
障害認定の適用を受けるとき (PDFファイル: 60.2KB)
障害認定の適用を受けるとき【記入例】 (PDFファイル: 153.5KB)
療養費支給申請書
後期高齢者医療療養費支給申請書 (PDFファイル: 136.4KB)
後期高齢者医療療養費支給申請書【記入例】 (PDFファイル: 149.2KB)
【海外療養費】診療内容明細書(Form A) (PDFファイル: 7.8KB)
【海外療養費】診療内容明細書翻訳用(Form A-2) (PDFファイル: 29.1KB)
【海外療養費】領収明細書医科・調剤(Form B) (PDFファイル: 6.9KB)
【海外療養費】領収明細書医科・調剤翻訳用(Form B-2) (PDFファイル: 28.5KB)
【海外療養費】領収明細書歯科(Form B) (PDFファイル: 8.8KB)
【海外療養費】領収明細書歯科翻訳用(Form B-2) (PDFファイル: 28.3KB)
海外療養費調査に関わる同意書 (PDFファイル: 119.0KB)
葬祭費関係
後期高齢者医療葬祭費支給申請書 (PDFファイル: 102.9KB)
後期高齢者医療葬祭費申立書 (PDFファイル: 9.7KB)
過誤納還付金の口座振込依頼書 (PDFファイル: 122.9KB)
委任状(後期高齢者医療の給付費受領) (PDFファイル: 83.9KB)
後期高齢者医療葬祭費支給申請書【記入例】 (PDFファイル: 107.4KB)
後期高齢者医療葬祭費申立書【記入例】 (PDFファイル: 11.6KB)
過誤納還付金の口座振込依頼書【記入例】 (PDFファイル: 125.2KB)
短期人間ドック事業利用申請書
短期人間ドック事業利用申請書 (PDFファイル: 297.2KB)
短期人間ドック事業利用申請書【記入例】 (PDFファイル: 214.5KB)
委任状
この記事に関するお問い合わせ先
市民部保険年金課
〒292-8501
千葉県木更津市朝日3-10-19
朝日庁舎(イオンタウン木更津朝日2階)
国保給付係電話番号:0438-23-7014
国保賦課係電話番号:0438-23-7046
年金係電話番号:0438-23-7059
後期高齢者医療係電話番号:0438-23-7024
ファクス:0438-22-4631
市民部保険年金課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。
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更新日:2024年12月02日