申請書ダウンロード（高齢者福祉課）
個人番号を記載した届出、申請を行う際は、個人番号の確認と身元確認の実施が
義務付けられますので、確認書類の提示をお願いします。
木更津市高齢者見守り等タブレット端末貸与事業
木更津市高齢者見守り等タブレット端末貸与申請書 (PDFファイル: 205.4KB)
木更津市高齢者見守り等タブレット端末貸与申請書【記入例】 (PDFファイル: 241.8KB)
木更津市認知症高齢者等見守りシール交付事業
木更津市認知症高齢者等見守りシール交付事業利用申請書 (PDFファイル: 92.1KB)
木更津市認知症高齢者等見守りシール交付事業利用申請書【記入例】 (PDFファイル: 151.2KB)
どこシル伝言板登録シート (PDFファイル: 581.2KB)
どこシル伝言板登録シート【記入例】 (PDFファイル: 95.3KB)
木更津市認知症高齢者等見守りシール交付事業登録内容変更（利用辞退）届出書 (PDFファイル: 85.9KB)
木更津市認知症高齢者等見守りシール交付事業登録内容変更（利用辞退）届出書【記入例】 (PDFファイル: 145.9KB)
高齢者タクシー利用助成事業
申請書（65歳から74歳までの運転免許証自主返納者） (PDFファイル: 278.6KB)
記入例（65歳から74歳までの運転免許証自主返納者） (PDFファイル: 283.6KB)
木更津市はり、きゅう、マッサージ施術費助成事業
木更津市はり、きゅう、マッサージ施術費助成申請書 (PDFファイル: 44.5KB)
【登録施術者用】助成金請求書 (PDFファイル: 127.3KB)
木更津市高齢者配食サービス申請書
木更津市高齢者配食サービス申請書 (PDFファイル: 111.6KB)
木更津市高齢者配食サービス申請書 【記入例】 (PDFファイル: 125.2KB)
日常生活用具給付・貸与申請書
日常生活用具給付・貸与申請書 (PDFファイル: 61.5KB)
日常生活用具給付・貸与確約書（老人用電話のみ） (PDFファイル: 67.0KB)
日常生活用具給付・貸与申請書【記入例】 (PDFファイル: 80.1KB)
木更津市高齢者紙おむつ給付申請書
木更津市高齢者紙おむつ給付申請書 (PDFファイル: 144.8KB)
木更津市高齢者おむつ給付申請書【記入例】 (PDFファイル: 149.7KB)
木更津市ひとり暮らし高齢者等緊急通報装置貸与事業利用申請書
木更津市ひとり暮らし高齢者等緊急通報装置貸与事業利用申請書 (PDFファイル: 123.0KB)
木更津市ひとり暮らし高齢者等緊急通報装置貸与事業利用申請書【記入例】 (PDFファイル: 133.7KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
（注意）総合事業のサービスを利用するときに届出
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 110.4KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 記入例 (PDFファイル: 165.6KB)
基本チェックリスト
基本チェックリスト【令和4年4月1日～】 (PDFファイル: 156.6KB)
ご利用上の注意
（注意）法改正に伴い、令和4年4月1日から、基本チェックリストに医療保険証被保険者番号等を追加した様式に変更しました。
変更後の様式を掲載しておりますので、令和4年4月1日からは新様式をご利用ください。
- 申請書等を印刷する用紙は、ページで指定しているサイズの普通紙を使用してください。なお、感熱紙、裏紙等は使用しないでください。
- インターネットや電子メール経由での提出は出来ません。ページに記載されている各受付窓口へ直接提出してください。
関連情報
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部高齢者福祉課
〒292-8501
千葉県木更津市朝日3-10-19
朝日庁舎(イオンタウン木更津朝日2階)
地域包括ケア係電話番号：0438-23-2630
高齢者支援係電話番号：0438-23-2695
ファクス：0438-25-1213
福祉部高齢者福祉課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。
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更新日：2024年02月29日