ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い

子宮頸がん予防ワクチンの積極的勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃した方が、定期接種の年齢を過ぎて任意接種として自費で接種した場合、木更津市が定める範囲で償還払い(助成)をします。

令和4年4月1日時点で木更津市に住民登録がある子宮頸がん予防ワクチンのキャッチアップ対象者

平成9年4月2日から平成18年4月1日までに生まれた女子のうち、定期接種の対象年齢(小学6年生～高校1年生相当)を過ぎて、2価ワクチン(サーバリックス)または、4価ワクチン(ガーダシル)を自費で受けた方

• （注意）定期接種の対象でない9価ワクチンは、助成対象外です。
• （注意）原則、令和4年3月末までに実施した任意接種のみ対象です。
• （注意）令和4年4月1日時点で木更津市に住民登録がない方は、令和4年4月1日時点に住民登録のある市区町村へお問い合わせください。

申請書A.に、必要書類B.～E.を添えて、健康推進課に郵送または持参により申請。

なお、償還額は接種費用の実費相当であり、接種に要した交通費・宿泊費・書類発行に要した文書料等は含みません。また、書類に不備等がある場合は、償還払いができないこともありますので、ご注意ください。

1. ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書
   • 申請書
   • 申請書記載例
     記載例を参考の上、不明点等ありましたら、お問い合わせください。
2. 被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し
    申請者と被接種者が異なる場合は双方のものが必要です。
    申請書と確認するためのものですので、記載内容と同内容ものを提出ください。
    （注意）マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証（両面）など
3. 振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカードのコピー(口座番号等確認用)
4. 接種費用の支払いを証明する書類(領収書及び明細書、支払証明書等) （注意）原本に限ります
    領収書等がない場合、健康推進課予防係まで直接お問い合わせください。
5. 接種記録が確認できる書類
    母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し等
    （注意）上記がない場合は、医療機関が発行する下記証明書の原本に代えることができます。
   ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書

B.～E.の添付様式としてご活用ください。

 添付書類不足を防ぐため、ご活用ください。

令和4年6月15日から令和7年3月末まで